Анкета баріатричного пацієнта

Электронна пошта:

Прізвище Ім'я По батькові:

Номер телефону:

Місце проживання:

Ваша сфера діяльності?:

Маса тіла (кг):

Зріст (см):

Скільки років Ви маєте надлишкову масу тіла / ожиріння?:

Яка була максимальна маса тіла ? :

Яку масу тіла Ви вважаєте для себе оптимальною?:

З чим Ви пов'язуєте збільшення маси тіла?:

Чи вдавалися вже до баріатричних операцій? Якщо так, то коли і які саме (балон/шутування/ін):

Чи є у Вас захворювання ендокринної системи?:

Чому Ви вирішили вдатися до хірургічного (баріатричного) методу лікування ожиріння?: